OBSTETRICIA.HTA en el embarazo.Pre-eclampsia.Eclampsia

DEFINICIONES

 

HTA inducida por la gestación.  TAS> o igual a 140 y/o TAD > o igual a 90 mmHg  después de las 20 semanas de gestación, medidas en dos ocasiones en una mujer previamente normotensa.

Hipertensión gestacional  Todo lo anterior + proteinúria <300mg/L en orina de 24 horas.

Preeclampsia leve  HTA inducida por la gestación con  proteinúria > 300 mg/L o dos cruces de proteinas en la tira reactiva.

Preeclampsia grave  Uno o más de los siguientes criterios:

                               -Si TA > 160/110 mmHg

                               - Proteinúria > o igual a 2gr/24h.

                               -Transaminasas elevadas

                               -Hemólisis

                               -Dolor epigástrico

                               -Clínica Neurológica: cefalea,fotopsias.

Eclampsia  Aparición de convulsiones o coma en paciente con criterios de HTA inducida por la gestación.

FACTORES DE RIESGO

Edad < de 16 años o mayor de 35.,gemelaridad,patología CV previa,antecedentes familiares,enfermedad trofoblástica,alcoholismo,obesidad,HTA previa al embarazo,estrés,diabetes mal controlada...

COMPLICACIONES

Maternas: -CID

                -Desprendimiento de placenta.

                -EAP

                -FRA

                -Eclampsia

                -Fallo hepático o hemorrágia.

                -AVC

                -Exitus.

Fetales:     -Prematuridad.

                -Hipóxia y complicaciones neurológicas.

                -Exitus perinatal.

TRATAMIENTO

HTA inducida por la gestación

Control de TA dos otres  veces a la semana en el CAP

Proteinúria por tira reactiva una vez a la semana.

Inducir el parto a la semana 40.

Preeclampsia leve

Control de la TA cada 12 horas.

Proteinúria por tira reactiva cada 24 horas y en orina de 24 horas una vez por semana.

Hemograma,bioquímica y coagulación cada 2 semanas.

Fármacos para mantener una TAD<90 mmHg:

   -Alfa-metil Dopa ( Aldomet)comp 250mg DI  250 mg/8 horas

   -Hidralazina  ( Hydrapres comp de 25 o 50 mg) DI 25 mg / 8 horas.

   -Labetalol ( Trandate) Comp de 100 y 200 mg en dosis inicial de 50 mg/8 horas ( Dmax  800mg/dia)

   -Nifedipino cáp de 10 mg Dosis de 10mg/8 horas.

Preeclampsia Grave

Ingreso hospitalario.

Fármacos: -Labetalol ( Trandate) Amp de 20 ml con 100mg Bolo EV lento de 20 mg cada 5 min hasta control de cifras tensionales o hasta 100mg.Si es preciso puede iniciarse perfusión con DI de 0,5-2 mg/min diluyendo 2 Amp(200mg) en 200 ml de SG   a un ritmo de  36 a 144 ml/h,hasta normalización de la TA, sin sobrepasar la dosis total de 300mg.Contraindicado si signos de ICC, arteriopatía periférica, y EPOC.

                 -Hidralacina ( Hydrapres) Amp de  1ml con 20 mg via EV en dosis de  0,5-1 mg/min diluyendo 1 Amp en 100 de SG a 150-300 ml /h, que podrá repetirse  si es preciso a los 30 min.

Eclampsia

Ingreso. Además de las medidas anteriores  administrar Sulfato de Mg 15% Amp 10 ml con 1500mg para tratar y prevenir las crisis convulsivas. Se adm via EV  con DI de 6 gr en 15 min.Posteriormente perfusión a  dosis  de 1,5 gr ( 1  Amp) cada hora.

  Si con este fármaco no se controlan las crisis convulsivas usar Diazepam,Midazolam o Fenitoína.

Finalizar la gestación.

               

                              

OBSTETRICIA.ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS.

Rotura de las membranas ovulares antes del inicio del parto.Se denomina periodo de latencia al tiempo transcurrido desde la rotura de membranas  al inicio del parto.La duración es variable y suele ser mas corto en el parto a término.La RPM  es un transtorno que se produce cuando el saco amniótico se rompe más de una hora antes del inicio del trabajo de parto.Se denomina RPM prolongada aquella cuyo periodo de latencia es superior a 24 horas.

  Factores de riesgo: antecedentes de parto prematuro o de RPM previa,multiparidad,gestación múltiple...

DIAGNOSTICO

La gestante refiere pérdida espontánea  de liquido abundante por la vagina o notar una sensación intermitente de humedad.Puede acompañarse de actividad uterina.

  Si se detectan signos  de infección amniótica o corioamnionitis : fiebre materna,pérdida de liquido maloliente,dolor uterino,leucocitosis con desviación izquierda,taquicardia fetal) debe finalizarse la gestación.

TRATAMIENTO

Requiere siempre ingreso.Si la gestación  está a término debe finalizarse bien mediante inducción del parto o demorando 24-72 horas hasta el inicio del parto espontáneo.Si se considera necesario puede hacerse profilaxis  antibiótica frente al estreptococo del grupo B.

Gestación pretérmino Iniciar tratamiento antibiótico.Si la gestación está entre las semanas 24 y 33 se administran corticoides  para acelerar la maduración pulmonar fetal, asimismo puede ser necesario la administración de tocolíticos.

PEDIATRIA . Gastroenteritis Aguda ( GEA) y deshidratacion.

La GEA es una infección que afecta a la mucosa del tubo digestivo. Durante los episodios de diarrea aumentan las pérdidas hidroelectrolíticas y si el paciente no puede ingerir liquidos ( vómitos...) puede aparecer la deshidratación.

Una diarrea se considera aguda si su duración es menor a 15 dias.

CAUSAS

A-Infecciones enterales (mas frecuente) viricas(80-85%),bacterianas(15%) y parasitarias (Giardia lamblia y cryptosporidium).Son frecuentes las infecciones por Rotavirus.Las infecciones por Salmonella tienen mayor incidencia en los meses estivales.Dentro de las bacterianas destacan salmonella enteritidis,campylobacter jejuni,shigella,vibrio parahemolítico y sobre todo E.coli.

  Las infecciones viricas suelen destruir el enterocito que es substituido por formas más jóvenes que son muy secretoras.El más frecuente es el Rotavirus  que afecta predominantemente a lactantes  entre los 3-12 meses de vida con claro predominio en los meses invernales.Se transmite por contagio fecal -oral.El período de incubación  es de 48-72 horas,la clínica suele durar unos 8 dias y la reparación de la mucosa tras la infección tarda de 4 a 8 semanas.

B-Infecciones parenterales ,frecuentemente en lactantes , otros procesos como las virasis de  vias  altas en lactantes,las otitis,las infecciones urinarias e infecciones intrabdominales (adenitis) ... pueden provocar diarrea.

C-Fármacos:laxantes y antibióticos.Quimioterápicos

D-Causasdietéticas:intoleranciasalimentarias a disacaridos ,fórmulas hiperconcentradas,sobrealimentacion o hipoalimentacion,intolerancia al gluten,proteinas vacunas o vegetales.Todas las afecciones diarreicas crónicas (celiaquía) pueden iniciarse de forma aguda o sufrir crisis agudas.

PATOGENIA

CLINICA

A-Víricas:Rotavirus. Generalmente  afecta a lactantes de 3-15 meses.Diarreas acuosas incoloras sin moco ni sangre.Vómitos recurrentes,febrícula y dolor  abdominal de tipo cólico.Suele prolongarse bastantes dias.Se asocia  a menudo (30-40%) a infecciones de vias respiratorias altas.

B-Bacterianas:

TRATAMIENTO
  El proceso  suele  autolimitarse, que  generalmente dura de 7-10  dias y su complicación más frecuente es la deshidratación.A veces  se  produce intolerancia a la  lactosa.
  No se  recomiendan  antidiarreicos y antieméticos. Los lactobacilos  solo estan indicados en las disbacteriosis secundarias a tratamientos antibióticos prolongados.
Rehidratacion  oral
Para  evitar  los   vómitos  administrar  pequeñas  cantidades  con cucharilla  o 2 cc  cada  5  min. Si  vuelvea  vomitar  descansar  15-30 min  y  reiniciar  de  nuevo.Si  tolera  aumentar  progresivamente  hasta  5 cc  cada  2  min .
Puede  administrarse de 5-10 cc /Kg por cada deposicion diarreica y 2 cc/kg por cada vomito.Maximo 150 cc / Kg al dia de solucion de rehidratacion + agua  a demanda.
Una  deshidratacion del 5 %  supone unas  pérdidas de unos 50 cc / Kg .
Sueroterapia endovenosa
Indicado en  deshidrataciones graves que cursan con oligoanuria y shock, vomitos incohercibles con imposibilidad rehidratacion oral .
  Si existe shock puede administrarse una dosis de carga  de 10-30 cc/ Kg de SF a pasar en 20-30 min .Si escasa respuesta puede repetirse.
 

OBSTETRICIA. HIPEREMESIS GRAVIDICA

Las náuseas y vómitos son frecuentes al inicio de la gestación aunque raros a partir de la 20ª semana.Puede pautarse algún antiemético ( Caribán   1 comp /8  horas ). Sin embargo  en la Hiperemesis gravídica los vómitos persisten con mala respuesta al tratamiento originando pérdida de peso,deshidratación,cetonúria y alteraciones electrolíticas y del Eq. ácido / base.

  La causa  suele ser la elevada concentración de estradiol y beta-HCG sumado a factores psicológicos.Si la pérdida de peso es > 5% se considera grave, signos del pliegue,ictericia,oliguria.Si existe déficit de tiamina puede aparecer un Sd de Wernicke-Korsakoff con estado confusional,ataxia,hiporeflexia,nistagmo y oftalmoplejia.

  Laboratorio: puede existir hemoconcentración,hipoK,hipoNa,hipoCl,hipoproteinemia,elevación de la ALT,hiperbilirrubinémia  e hipercalcémia. En ocasiones puede existir un aumento de la T4 libre  y discreta disminución de la TSH sin que se precise tratamiento.Puede haber acidosis o alcalosis metabólica.

  Oliguria con excreción de Na < a 20 mEq/L ( origen pre-renal ).En casos graves NTA.

Es preciso eco vaginal o sonicaid

Las náuseas y vómitos son frecuentes al inicio de la gestación aunque raros a partir de la 20ª semana.Puede pautarse algún antiemético como la doxilamina . Sin embargo  en la Hiperemesis gravídica los vómitos persisten con mala respuesta al tratamiento originando pérdida de peso,deshidratación,cetonúria y alteraciones electrolíticas y del Eq. ácido / base.

  La causa  suele ser la elevada concentración de estradiol y beta-HCG sumado a factores psicológicos.Si la pérdida de peso es > 5% se considera grave, signos del pliegue,ictericia,oliguria.Si existe déficit de tiamina puede aparecer un Sd de Wernicke-Korsakoff con estado confusional,ataxia,hiporeflexia,nistagmo y oftalmoplejia.

  Laboratorio: puede existir hemoconcentración,hipoK,hipoNa,hipoCl,hipoproteinemia,elevación de la ALT,hiperbilirrubinémia  e hipercalcémia. En ocasiones puede existir un aumento de la T4 libre  y discreta disminución de la TSH sin que se precise tratamiento.Puede haber acidosis o alcalosis metabólica.

  Oliguria con excreción de Na < a 20 mEq/L ( origen pre-renal ).En casos graves NTA.

Es preciso eco vaginal o sonicaid para valorar el estado del embrión o del feto.

Tratamiento

  En los vómitos del embarazo sin alteraciones en el laboratorio y buen estado general , se recomienda comidas frecuentes de menor cuantia. Piridoxina ( Benadón ) 300mg 1c/24 h VO.

Doxilamina ( Cariban )  10 mg  y 10 mg de  piridoxina 1 cap /8 horas hasta un máximo de 7 cápsulas al dia.La doxilamina es un antihistamínico con efecto antiemético.Puede provocar somnolència .

  La Metoclopramida ( Primperan) 10mg/8 horas por VO,IM o EV debe reservarse para casos refractarios.

Hiperemesis gravídica  Requiere siempre ingreso.Dieta absoluta al inicio y posteriormente dieta liquida según tolerancia.Sondaje vesical con control de diuresis horaria.Control de peso,equilibrio hídrico e ionograma cada 24 horas. Sueroterapia para conseguir una diuresis adecuada.Corrección de los transtornos hidroelectrolíticos.Piridoxina ( Benadon) 300 mg al dia por via EV. y Metoclopramida  10 mg /8 horas por via EV. Puede también administrarse Tiamina ( Vit B1) Benerva Amp de 100mg/24 horas via IM  para evitar la aparición del Sd de Wernicke.

  Puede administrarse Hidroxizina (Atarax) comp de 25 mg/6-8 horas, reduciendo la dosis en función de la sedación.

OBSTETRICIA. EMBARAZO . Generalidades

La  beta HCG en orina suele ser + a partir del 7º dia desde la implantacion.

Cálculo fecha probable de parto  Sumar 7 dias a la fecha del primer dia de la última regla y restarle tres meses.

Embrión , producto de la concepción hasta la 8º semana de embarazo a partir de esa fecha se denomina feto.

Aborto: embrión o feto expulsado durante la primera mitad de la gestación < 22 semanas y con peso < 500 gr.

Parto a término , entre la 38 y 42 semanas de gestación. Pre-termino antes de la semana 38 y postérmino despues de la semana 42.

Tonos fetales pueden detectarse con Doppler a partir de la 8º semana y con ecografia abdominal la actividad fetal se detecta a partir de la 6º semana.

En las gestantes de manera fisiológica aumenta el volumen plasmático respecto a la cifra de  hematíes por lo que puede observarse una disminución de la concentración de Hb por hemodilución. Algunas gestantes presentan  una disminución de la TA en decubito supino, que puede originar sincopes y es  debido a la presión del útero grávido sobre los grandes vasos. Mejora colocando a la gestante en decúbito lateral.

  En la gestante el aumento  del volumen del útero desplaza el corazón ensanchando la silueta cardíaca y produciendo alteraciones en el ECG: desviacion eje cardiaco a la izquierda,alteraciones transitorias en el segmento ST y onda T.Son frecuentes los soplos de eyeccion  por el estado hipercinético.La  fecuencia cardiaca suele aumentar de 10 a 15 latidos por minuto.

  Durante la gestación aumenta la presión venosa femoral originando edemas en miembros inferiores,hemorroides y varices en las piernas y en la vulva . No  debe tratarse con diuréticos.

  Son más frecuentes durante el embarazo  los  cólicos renales y las ITU por dilatacion leve  del sistema pielouretral.La compresión vesical puede originar polaquiuria.

  Durante el embarazo aumenta el flujo plasmático renal con  aumento del FG (100-150 ml / min ) originando una disminución de la urea y Cr.es frecuente la aparición de glucosúria .

  Son frecuentes la congestion nasal,alteraciones olfativas,epistaxis,gingivorragias y excrecencias ( epuli del embarazo),la pirosis por reflujo, nauseas y vomitos durante el primer trimestre,estreñimiento, estasis biliar que puede dar prurito o ictericia colestasica. Formacion de cálculos biliares y cólicos hepáticos.

  Anémia fisiológica por hemodilución que puede alcanzar cifras de Hb< 10,5 en segundo trimestre. Durante el parto puede detectarse leucocitosis de hasta 40.000 volviendo a la normalidad habitualmente en una semana.Suele aumentar el fibrinógeno hasta 600mg/ml  lo que conlleva un aumento de la VSG.

  Hipercoagulabilidad por fibrinolisis disminuida.

Son frecuentes las lumbalgias y el dolor pélvico .Son frecuentes las parestesias en las manos y el Sd. del túnel carpiano.

  Estrías cutaneas durante el tercer trimestre en mamas abdomen y muslod , rosadas o violaceas  y posteriormente blancas.Disminuye su intensidad despues del parto pero nunca desaparecen.

  Eritema palmar,arañas vasculares,hemangiomas capilares,púrpuras y petequias en extremidades inferiores.

Aumento de la pigmentación cutanea por aumento de estrógenos y progesterona principalmente en areolas mamarias,linea media abdominal,region facial ( cloasma).

  Crecimiento de las  mamas y de su red venosa superficial. A veces a partir del 2º trimestre pueden tener secreción láctea por aumento de la PRL.Mucho menos frecuente es una escasa secreción hemática.

  Resistencia periférica a la insulina,hipoglucemias en ayuno e hiperglucemias post prandiales.Glucosúria leve.
  Depresión  post  parto , ansiedad o psicosis puerperal.