Sospecharla ante todo paciente traumatizado que
-inconsciente / ante todo TCE habrá que descartar lesión cervical),
-dolor en la columna,
-alteraciones motoras o sensitivas en alguna extremidad,
-respiración abdominal(diafragmática) indicadora lesión medular alta:C4
-relajación de esfinteres,
-priapismo
-hipotensión y bradicardia.En lesiones por encima de D5 se pierde el tono simpático y habrá un predominio del tono vagal con bradicardia y vasoplejia.
Examen Motor
Nos permite establecer un nivel motor,a partir del cual se objetiva una disminución o ausencia de movimiento voluntario,que nos indicará la altura en la cual se ha producido la lesión medular.Existen niveles medulares que no tienen una importante representación metamérica motora(los primeros cervicales,torácicos y sacros).Para determinar en estos casos la altura de la lesión con mayor exactitud habrá que complementarlo con el examen de la sensibilidad.
Nos permite establecer un nivel motor,a partir del cual se objetiva una disminución o ausencia de movimiento voluntario,que nos indicará la altura en la cual se ha producido la lesión medular.Existen niveles medulares que no tienen una importante representación metamérica motora(los primeros cervicales,torácicos y sacros).Para determinar en estos casos la altura de la lesión con mayor exactitud habrá que complementarlo con el examen de la sensibilidad.
La Escala de Daniels modificada
0: No hay contraccion
0: No hay contraccion
1:Hoy contraccion visible o palpable,no hay movimiento.
2:Movimiento si se elimina la acción de la gravedad.
3:Mueve todo el arco de movimiento contra la gravedad
4:Movimiento contra cierta resistencia
5:Normal,movimiento contra resistencia máxima.
Se extresa en términos 0/5,1/5...
Miotomas a explorar en lesión medular:
C5:Bíceps braquial(flexión del codo)
C6:Musculos radiales(extensión de la muñeca)
C7:Tríceps braquial(extensión del codo)
C8:flexor profundo de los dedos(flexión de F3 del dedo medio de la mano)
D1:abductor del meñique
L2:Psoas(flexión de la cadera)
L3:Cuádriceps(extension de la rodilla)
L4:tibial anterior(flexion dorsal del pie)
L5:Extensor del hallux(extension del 1º dedo del pie)
S1:triceps sural(flexion plantar del pie)
Dermatomas
Examen sensitivo
Examen sensitivo
Se explora la sensibilidad dolorosa ( al pinchazo) y táctil superficial en un punto de cada dermatoma.
Sensibilidad profunda o propioceptiva: artrocinética (reconocimiento activo o pasivo de una parte del cuerpo).Vibratoria ( se mide con diapason en las prominencias óseas).
Examen segmentos sacros
El último nivel explorable en eeii desde el punto de vista motor es S1 y sensitivo S2,mientras que S3,S4 y S5 (segmentos sacros) no se expresan metaméricamente en las extremidades inferiores sino en la región genital y perineal.El hecho de encontrar un nivel sensitivo y motor a nivel de L1 , podría ocurrir que la lsión medular no fuera completa y que aún permanecieran íntegras vias sensitivas y motoras con lo cual la lesión sería incompleta .
Exploración de los segmentos sacros:
-contracción voluntaria del esfinter anal.Se explora haciendo un tacto rectal.
-tono del esfinter anal.
-reflejo bulbocavernoso o clitoridoanal ( se explora pellizacando el glande o el clítoris observándose una contracción del sfinter anal).
Examen de los Reflejos
En fase aguda de shock medular todos los reflejos estarán abolidos por debajo de la lesión,posteriormente aparecerá hiperreflexia .En el shock medular el reflejo de Babinski estará abolido.
-Reflejo bicipital...C5
-Reflejo estilo radial...C6
-Reflejo tricipital...C7
-Reflejos abdominales...T10-T12
-Reflejo cremastérico...L1-L2
-Reflejo patelar...L3
-Reflejo Aquíleo...S1
-Reflejo bulbocavernoso o clitoridoanal...S2-S4
Escalas de valoración de la lesion medular.Escala A.S.I.A ( american spinal injury association)
A-Lesion completa: alteracion motora y sensitiva por debajo de la lesion incluyendo segmentos sacros S4 y S5
B-Incompleta: alteracion motora;preservacion de la sensibilidad por debajo de la lesion,que llega hasta segmentos sacros S4 y S5
C-Incompleta preservacion de la funcion motora infralsional.La mayoria de los musculos clave tienen un valor menor de 3.
D-Incompleta Como el apartado anterior,pero con valor mayor de 3
E-Normal
A veces hay zonas de transicion con inervaciones parciales ( zonas de preservacion parcial )El nivel de lesión es aquel que esta por encima del primer segmento alterado.
SINDROMES MEDULARES
Sindrome medular transverso Seccion total de la médula con afectacion de todas las funciones por debajo de la lesion.
Sindrome de hemiseccion medular ( Brown-Sequard) Lesion de la mitad transversal de la medula .
En el lado de la lesion :parálisis,anestesia profunda(artrocinética,vibratoria...) por lesion del haz piramidal y cordón posterior ,Arreflexia.
En el lado contralateral a la lesión: alteración de la sensibilidad termoalgésica ( lesión de la via espinotalámica).
Anestesia en cinturón a nivel de la lesión. " Se siente mejor el lado que se mueve mal".
Sd de Schneider ( contusion centromedular)
Ancianos con traumatismo con flexo extension forzada , Los osteofitos de la espondiloartrosis provocan lesion en area periepindimaria.No hay fractura vertebral. Hay alteraciones sensitivas y espinterianas. La tetraparesia es de predominio en miembros superiores.
Sindrome de la cola de caballo
La médula termina a nivel de L1. El resto del canal medular lo ocupa la denominada " cola de caballo", raices de L2 a S5
Parálisis y anestesia de miembros inferiores.
Afectacion de reflejos rotulianos y aquileos
Vejiga neurógena.
RADIOLOGIA
La proyeccion transbucal ayuda en el diagnóstico de fracturas -luxaciones del atlas-axis.
Ante la sospecha de posible lesión medular nunca deben solicitarse proyecciones dinámicas en flexo-extension.
TRATAMIENTO
Collarin cervical y movilizacion en bloque
Manejo de la via aerea
El shok medular puede cursar con HIPOTENSION + BRADICARDIA, refractario a la reposicion de liquidos , usar aminas vasopresoras.
Evitar la hipotermia
La situacion de fallo ventilatorio es constante en lesiones por encima de C4 debido a parálisis diafragmática.
Exploracion neurologica completa
Sondaje vesical , es frecuente que desarrollen vejiga neurógena.
Profilaxis enfermedad tromboembólica , estos pacientes tienen un riesgo más elevado.
Administración de corticoides a dosis altas . Disminuyen el edema medular que a corto plazo puede agravar la lesión. Bolo de Meteil prednisolona a dosis de 30mg/Kg disueltos en 100SF a pasar en 15 min. Posteriormente se iniciará perfusión a dosis de 5,4mg/Kg/hora durante 24-48 horas.
Repetir periódicamente la exploracion neurologica para detectar variaciones.Si empeoramiento puede estar indicado una descompresion quirúrgica.
La situacion de fallo ventilatorio es constante en lesiones por encima de C4 debido a parálisis diafragmática.
Exploracion neurologica completa
Sondaje vesical , es frecuente que desarrollen vejiga neurógena.
Profilaxis enfermedad tromboembólica , estos pacientes tienen un riesgo más elevado.
Administración de corticoides a dosis altas . Disminuyen el edema medular que a corto plazo puede agravar la lesión. Bolo de Meteil prednisolona a dosis de 30mg/Kg disueltos en 100SF a pasar en 15 min. Posteriormente se iniciará perfusión a dosis de 5,4mg/Kg/hora durante 24-48 horas.
Repetir periódicamente la exploracion neurologica para detectar variaciones.Si empeoramiento puede estar indicado una descompresion quirúrgica.
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