NEUROLOGIA. Semiología de la Sensibilidad

La información sensorial nos informa de cambios del medio exterior o del interno generandose mecanismos adaptativos para mantener la homeostasia.Otra función de la somestesia es proporcionar una información extremadamente precisa del mundo exterior.

  Los encargados de suministrar toda la información son los receptores dispuestos en todo el organismo.

Todas las aferencias sensitivas alcanzan la médula ósea por las raices posteriores.Cada raiz posterior corresponde a una región determinada de los tegumentos ( dermatoma) y a un sector de las estructuras profundas.El ganglio raquídeo contiene el cuerpo celular de la primera neurona para todas las aferencias del segmento correspondiente.
  Sensibilidad superficial consciente: incluye las sensaciones de tacto,frio,calor y dolor (sensibilidad táctil,térmica y dolorosa). Profunda consciente,sensaciones originadas por tendones,músculos ,huesos,dermis profunda y articulaciones.Incluye el sentido de la presión o barestésia,vibratoria o palestesia,reconocimiento de objetos o estereognosia,actitud segmentaria o batiestesia.

Sistema lemniscal  Asi designado porque contiene la cinta de Reil o lemnisco medio.Es una via directa , rápida.Las aferencias penetran por la raiz posterior y ascienden por el cordón posterior homolateral ( fascículos de Goll y Burdach).A nivel bulbar se produce el primer relevo ( núcleos de Goll y Burdach)La segunda neurona hace la decusación ( cinta de Reil media) y alcanza el tálamo.Desde alli una tercera neurona conecta con las áreas corticales somestésicas.Transmisión por fibras mielinizadas de conducción rápida(fibras gruesas).

Sistema extralemniscal las aferencias correspondientes a terminaciones libres y las que proceden de los receptores térmicos ( corppusculos de Krause y Ruffini) constituyendo la sensibilidad termoalgésica.Las aferencian penetran por  la  zona  posterior  de la médula y la segunda neurona cruza la linea media por delante del canal ependimario  para ascender por el fascículo espinotalámico del cordón anterolateral.Fibras finas amielínicas de conducción mas lenta.

  Por tanto  el sistema lemniscal cruza a  nivel bulbar y el sistema extralemniscal ( sensibilidad termoalgésica) a nivel de la médula.El sistema extralemniscal es un dispositivo de alarma para protejer al organismo y el sistema lemniscal es un dispositivo de conocimiento.

Examen de la sensibilidad  Las parestesia son sensaciones anormales no dolorosas de calidad variable : hormigueos,picazón,acartonamiento,...Pueden presentarse en alteraciones de los  nervios periféricos (radiculoneuritis) o en lesiones medulares (esclerosis en placas).

Cenestopatías y psicálgias, son también sensaciones anormales estrechamente dependientes de un estado psicológico y difieren de los dolores y parestesias de causa orgánica.Imprecisión en su calidad , topografía,modificables por los estímulos psicoafectivos,relatadas de forma prolija.En la histeria los sintomas negativos (anestesia) son mas característicos que los dolores.

  Los  mensajes aferentes de origen visceral nacen de las terminaciones libres que pueden activarse por estímulos químicos (isquemia,acidez gástrica,inflamacion tisular) o mecánicos (tensión de la pared vascular,distensión viscera hueca).

Para explorar la sensibilidad superficial debe hacerse siguiendo los dermatomas para que el paciente acuse las diferencias de unos a otros.

La sensibilidad táctil se explora con un algodón o suavemente con el dedo  o unas hebras de pelo.La exploración dolorosa de las estructuras profundas por presión.Para la  sensibilidad térmica se utilizan tubos que contienen agua fria (5-15º) y caliente (40-45º),temperaturas mas bajas o mas altas pueden provocar una sensación dolorosa más que térmica.El pulpejo del dedo en donde la sensibilidad esta muy desarrollada es practicamente insensible al dolor.

  La exploración de la sensibilidad  en ocasiones puede hallarse disociada ( por ej. cuando se altera la sensibilidad termo algésica conservándose la táctil ).

  La sensibilidad dolorosa se explora con un alfiler y el paciente debe discernir si se le toca o si se le pincha.

 Las nociones de posición y movimiento se exploran movilizando pasivamente un dedo del paciente con los ojos cerrados y preguntarle en que posición esta.Puede también colocarse una articulacion en una determinada posición y pedirle que coloque la otra en idéntica posición.

 Se designa con el nombre de atáxia  las perturbaciones motoras que resultan del deterioro de estas nociones de posición y de movimiento que proceden normalmente de la sensibilidad articular.Una característica de estas anomalías es que se acentúan mucho cuando se suprime el control visual.

  La sensibilidad vibratoria (palestesia) se explora con la ayuda del diapasón aplicado sobre una superficie ósea.Se mantiene el diapasón en la región explorada hasta que el paciente deja de percibir la vibración y se comprueba que la vibración es aún percibible para el observador o para el mismo enfermo cuando el diapasón se coloca en otra parte del cuerpo.Esta sensibilidad se transmite principalmente por las fibras mielinizadas de conducción rápida del sistema lemniscal.

  La estereognosia es la capacidad de identificar objetos por la palpación,comparar  con la mano contralateral.La grafoestesia es la capacidad de identificar letras,cifras o símbolos trazadas sobre los tegumentos.Estos aspectos elaborados de la percepcion sensitiva necesitan la integridad de la via lemniscal.

Semiología sensitiva topográfica 

1-Lesiones del sistema nervioso periférico.La característica principal de una lesión aislada de una raiz o un nervio es de orden topográfico ( dermatomas).A menudo existe en los confines de la zona deficitaria una región  cuyo contacto origina  hiperálgia o parestesias.

                                           dermatomas

2-Dolor Radicular.Caracterizado también por su topografía pero también por exacerbaciones durante la tos,estornudo,esfuerzos,movimientos del raquis.Hiperalgesia de las diversas estructuras del dermatoma correspondiente,dolores provocados por el contacto superficial (puntos de Valleix).

3-La causálgia es un dolor de tipo quemadura,permanente,desproporcionado,muy desagradable.Se observa después de la lesión de algunos nervios (particularmente el mediano y el ciático).Se acompaña de perturbaciones vasomotoras regionales (hipertermia,hiperpulsatilidad arterial) y transtornos tróficos.Rebelde al tratamiento con analgésicos ,generalmente se resuelve con una simpatectomía.

4-Polineuritis y poliradiculoneuritis.Se trata de lesiones difusas del SNP.Los transtornos sensitivos son bilaterales y simétricos.Predominan en los miembros inferiores distalmente,con una distribución en guantes y calcetines.Los dolores son intensos,tipo quemazón o trituración,se acompañan habitualmente de una hiperpatía ( empeoran con el roce) que contrasta con una hipoestésia en particular al pinchazo (anestésia dolorosa).En ocasiones  como en la neuropatía diabética cuando se afecta la sensibilidad termo algésica (fibras amielínicas),dando lugar a una anestésia termico dolorosa de tipo siringomiélica de topografía distal puede desarrollarse un sd neurotrófico:mal perforante plantar,artropatías.En otros casos cuando predominan la afectación de fibras gruesas mielínicas en la semiología sensitiva predominan las parestésias y las atáxias.

5-Lesiones de la médula.

Una afectación medular ya sea por lesiones ocupantes de espacio  como traumática puede entrañar en el territorio subyacente una hipoestesia o una anestésia que interese de manera blobal las diferentes modalidades sensitivas.En el contingente lemniscal la afectación sera homolateral y la extralemniscal
contralateral , esto explica la frecuencia de las afecciones disociadas.

A-Sd.Cordonalposterior.Comportaunarica semiología parestésica con hormigueos,acartonamiento,sensacion de caminar sobre caucho.Predominio  distal extenso  en extremidades   o en tronco en corsé o en coraza.El signo de Lhermitte,sensación de descarga eléctrica provocada por la flexión de la nuca se observa tanto en las lesiones intrínsecas de los cordones posteriores(esclerosis en placas) como en las compresiones  de punto de partida extramedular.Destacan también los transtornos de la sensibilidad del tipo esterosognosia y los transtornos atáxicos.Hay que diferenciar el sd cordonal puro del Sd Radiculocordonal posterior  (tabes dorsal) en el que a la semiología propiamente cordonal posterior se asocia una arreflexia,dolores fulgurantes,crisis viscerales,transtornos tróficos y anestésia al dolor de estructuras profundas.

B-Sd. Siringomiélico.Existencia de un territorio suspendido  con una afectación disociada de la sensibilidad que alcanza a las sensibilidades térmicas y dolorosas y respeta la sensibilidad táctil.La lesión responsable asienta en la sustancia gris centromedular interrumpiendo a las fibras de la sensibilidad térmica y dolorosa en su trayecto del asta posterior hacia el fascículo espinotalámico contralateral.Suele ser de afectación bilateral.Predomina en la región cervical a los miembros superiores y la parte superior del tórax correspondiente a la localización cervicodorsal de la cavidad siringomiélica.La anestésia disociada puede extenderse a la cara en el territorio del trigémino ( sin que ello implique prolongacion de la lesion al tronco cerebral)La raiz descendente del V par desciende hasta la parte superior de la médula cervical en donde puede ser lesionada.

  En la zona lesionada se mantiene la sensibilidad táctil pero el enfermo es incapaz de diferenciar el calor del frio.Puede existir una hipoestesia o una verdadera anestesia al dolor .

C-Sd.espinotalámico.Su lesión produce una anestesia termo algésica de toda la parte del hemicuerpo contralateral subyacente a la lesión.En cambio la sensibilidad táctil , el sentido de la posición y la palestesia son conservados.A diferencia del Sd siringomiélico,que realiza la misma disociación sensitiva,pero en un territorio suspendido correspondiente a la lesión,el sd. espinotalámico se expresa en el territorio sublesional

D-Sd. de Brown-Sequard.Corresponde a la lesión de una hemimédula y asocia un sd cordonal posterior y un sd piramidal del lado de la lesión a un sd espinotalámico del lado opuesto.

6-Lesiones del tronco cerebral

A nivel del tronco cerebral las vias lemniscales cruzan formando la cinta de Reil media.Las vias extralemniscales que ya han cruzado a nivel medular ascienden por los haces espinotalámicos.Suelen darse sindromes disociados,con hemianestesia termica y dolorosa del hemicuerpo del lado opuesto a la lesión y anestesia  térmica y dolorosa de la region facial del lado de la lesión por afectación de la raiz descendente del V par.Dolores y hiperpatía marcan a menudo la evolución de estos síndromes sensitivos.

7-Lesiones talámicas
Los dolores talámicos asi como los déficits sensitivos interesan al lado opuesto a la lesión.El dolor talámico es dificilmente definido por los enfermos que no encuentran satisfactoria ninguna comparación usual
(hiperpatía talámica).

8-Lesiones de la corteza cerebral
El déficit sensitivo que resulta de una lesion de la corteza parietal se caracteriza por predominar sobre los aspectos discriminativos y elaborados de la sensibilidad.La afectación de las sensibilidades elementales (táctil,térmica y dolorosa) se limita a una hipoestésia si se compara con el lado sano.Mas clara es la afectación de la sensibilidad discriminativa:transtornos del sentido de posición ( con ataxia),dificultad para localizar una estimulación,para percibir distintamente dos estimulaciones.La estereognosia parietal se caracteriza por la  dificultad de identificar objetos por la palpación en ausencia de transtornos notables de la sensibilidad elemental.Los transtornos sensitivos subjetivos de los sd parietales sobrevienen a menudo de forma paroxística en el cuadro de la epilepsia sensitiva,de la migraña o de los AIT.Se trata habitualmente de parestesias(hormigueos ,picores,adormecimientos), aunque   aunque los paroxismos  es lo más habitual , pueden producirse  dolores permanentes muy semejantes a los dolores talámicos.Estas alteraciones pueden extenderse a todo un hemicuerpo aunque a menudo se limitan a la mano y a la cara.