MEDIDAS GENERALES EN LAS INTOXICACIONES AGUDAS.ANTÍDOTOS.DEPURACIÓN .
En el tratamiento de las intoxicaciones agudas se pueden requerir medidas de soporte ,fármacos que disminuyan la absorción,antídotos,y en ocasiones métodos que aumenten la eliminación del tóxico por la via digestiva,renal o extrarenal.
Encaminadas a disminuir al máximo la absorción del tóxico.Jarabe de Ipecacuana,emetizante,suele provocar el vómito en una 75% de los intoxicados tras 20 minutos de la ingesta de 30 ml del jarabe.Puede repetirse la dosis a los 20 minutos.El intérvalo transcurrido desde la ingesta oral del tóxico no debe ser superior a los 60 minutos ya que sino el beneficio es muy escaso.Si persiste mucho tiempo el efecto emetizante y interfiere en la administración del carbón activado puede usarse ondansetrón 4 mg EV o granisetrón 3 mg EV.Cada vez se usa menos dados sus efectos secundarios y la eficacia del carbón activado.Esta contraindicado si el tiempo transcurrido desde la ingesta del tóxico es > 1 hora,en intoxicaciones no graves, en niños < de 6 meses,existencia de otros fármacos depresores del SNC que faciliten la broncoaspiración,el embarazo, disminución del nivel de conciencia ,ingesta tóxica de sustancias que pueden provocar convulsiones (cocaína,anfetaminas,antidepresivos tricíclicos,éxtasis...),ingesta de petróleo o sus derivados volátiles por el riego de inhalación pulmonar,cianuro y otras sustancias de acción inmediata,estenosis esofágica conocida,ingesta de cáusticos,situación de shock.
Lavado y aspirado gástrico Especialmente útil si ingesta < de 1 hora , aunque en caso de sedantes o de anticolinérgicos ( antidepresivos tricíclicos , antihistamínicos,etc) el intérvalo útil se amplía hasta las 2 horas.Una excepción la constituye la ingesta de sustancias con circulación enterohepática ( como la amanita phalloides) en el que puede hacerse hasta 16 horas después de la ingesta conectando la sonda a aspirado continuo y colocándola para que penetre al máximo en intestino delgado con la ayuda de un fibroscopio.También se prolonga el tiempo de efectividad cuando la ingesta es de formulaciones retard.
Antes de determinar su indicación tener en cuenta el grado de colaboración del paciente,su nivel de conciencia,ya que dada la eficacia del carbón activado para impedir la absorción digestiva de muchos tóxicos actualmente este procedimiento esta cada vez mas en desuso.En muchos casos la administración inmediata de carbón activado es suficientemente eficaz para disminuir la absorción del tóxico y el lavado y aspirado gástrico lo único que hacen es retrasar el efecto beneficioso del carbón activado.
Colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo ,levantando los pies de la camilla unos 20-30 cm ,introducir una sonda de Faucher de 10 mm o mas y multiperforada, bien lubricada . Una vez colocada , debe intruducirse aire para comprobar su colocacion en estómago.Aspirar el contenido gástrico y determinar su contenido,luego se hacen lavados sucesivos con 250 ml de agua tibia que se aspiran cada vez hasta que el liquido sale transparente y sin restos de medicación y entonces se completará el lavado con 1000 ml más.
Cuando existe disminución importante del nivel de conciencia (Glasgow < o igual a 9) la colocación de la sonda de Faucher debe ir precedida de la intubación endotraqueal con el fin de evitar la broncoaspiración.
Son contraindicaciones absolutas si intoxicación no grave, ingesta de cáusticos o estenosis esofágica.Relativas: disminución del nivel de conciencia si no se procede previamente a IOT.Ingesta de petróleo o derivados ( hidrocarburos,gasolina,barnices,trementina...) por riesgo de inhalación.
Existen dudas respecto a si el tóxico es adsorbible por el carbón activado , si tiene sentido proceder previamente al lavado y aspirado en vez de proceder directamente con el carbón activado.En diferentes estudios no se han encontrado diferencias significativas.
Carbón activado. Indicado si ingesta del tóxico no superior a las 2 horas y que el tóxico sea adsorbible por el carbón activado.Si se administran varias dosis repetidas es recomendable administrar un catártico para prevenir la posible impactación intestinal.Se administra en dosis única de 50 gr con 200ml de agua.Si se administran varias dosis las nuevas dosis son de 25 gr en 100ml de agua cada 4 h hasta un total máximo de 150 gr incluida la dosis inicial.En niños entre 1 y 12 años la dosis inicial es de 25-50 gr según peso y en los niños de menos de 1 año la dosis es de 1 gr/Kg de peso.La mayoria de sustancias son adsorbibles por el carbón activado.
Algunas toxinas no son adsorbibles:ácidos en general y álcalis,arsénico,cáusticos,etanol y otros alcoholes,etilenglicol,hierro , litio,petróleo y derivados,metales pesados,potasio,yodo.
Contraindicaciones absolutas:sustancias no adsorbibles,intoxicaciones leves,ingesta de cáusticos u otras sustancias con riesgo de perforacion.
Irrigación intestinal con polietilenglicol en intoxicaciones graves.Gel no absorbible que engloba múltiples sustancias en la luz intestinal impidiendo su absorción.Se administra por SNG hasta que el producto sale por el ano en forma liquida.Si se administra via rectal resulta mucho menos eficaz.En el caso de que el tóxico sea absorbible por el carbón activado , es preferible la utilización de éste.Esta contraindicado si oclusion o perforacion intestinal,ilio intestinal,ingesta de cáusticos,megacolon tóxico,hemorragia digestiva.
Depuración renal y extrarenal se trata de mecanismos para aumentar la eliminación del tóxico.Se usa en intoxicaciones clínicamente graves(coma profundo,insuf.respiratoria,...)ya sea en el momento de la actuación o que previsiblemente se llevará a término, y tóxico potencialmente grave.Otro criterio es la intoxicación en pacientes que tienen mermada la capacidad de eliminación ( cirrosis o insuficiencia hepática aguda,insuficiencia renal aguda o crónica).Pacientes con patología de base grave en los que la intoxicación se prevee tenga consecuencias mas graves (edad avanzada,neumopatía crónica,cardiopatía grave,...).O bien en intoxicaciones de muy lenta resolución con los métodos habituales ( disminución de absorción , antídotos,...) como por ej. en la intoxicación por Litio.
Alguna técnica puede tener contraindicaciones específicas como la diuresis forzada en presencia de EAP,edema cerebral o insuficiencia renal.La depuración extrarenal presenta otros dos beneficios potenciales además de la depuración del tóxico : corrije los transtornos hidroelectrolíticos y trata la insuficiencia renal aguda. los principales tóxicos que son tributarios de una depuración renal o extrarenal son : barbitúricos,salicilatos,Litio,Metotrexato,Teofilina,Meprobamato,Metacualona,Procainamida,Quinidina,
Tiroxina,Carbamazepina,Paraquat,Matanol,Etilenglicol,Metahemoglobinizantes,Valproato,...
Depuración Renal
Conocida como diuresis forzada.Sus indicaciones se han ido restringiendo hasta ocupar en la actualidad un papel poco destacado.Se fundamenta en el aumento del filtrado glomerular del tóxico e intentar disminuir su reabsorción. Para aumentar el filtrado glomerular se genera una situación de hipervolémia pudiendo aumentar el FG , que pasa de 125 a un máximo del 200ml/min,al tiempo que se inhibe la ADH con lo que se obtiene un aumento de la diuresis.Se habla de diuresis forzada cuando se consigue una diuresis superior a 3 ml/Kg/hora.A su vez , la reabsorción tubular puede ser frenada mediante el uso de diuréticos.Además la modificación del Ph de la luz tubular(acidificàndolo o alcalinizàndolo) facilita la eliminación de determinados tóxicos.La depuración renal,de hecho , es espontánea .Se trata de potenciarla. Sus inconvenientes son el riesgo de yatrogénia (EAP,edema cerebral,diselectrolitémias,alteraciones del Ph),necesita monitorización de la PVC,ionograma,...Gran parte del tóxico filtrado puede ser reabsorbido en el túbulo.La insuficiencia renal limita su uso y además para la gran mayoría de sustancias el riñón no es una via significativa de eliminación ni de sus metabolitos activos.Sus contraindicaciones son: la insuficiencia renal,el edema cerebral,el edema pulmonar e hipotension/shock con oligoanúria.Los pacientes en los que se practica diuresis forzada deben monitorizarse con medición de la PVC y controles periódicos para detectar alteraciones en el ionograma que pudieran producirse.En caso de incremento de la PVC o generación de equilibrio hídrico positivo,diselectrolitémia,alcalosis metabólica y aparición de signos de insuficiencia cardíaca con edema pulmonar deberá detenerse el procedimiento e iniciar las medidas terapéuticas oportunas.En caso de convulsiones o deterioro del nivel de conciencia debe sospecharse edema cerebral y también deberá detenerse el tratamiento.
Si la respuesta diurética no es la esperada puede añadirse más volumen.Si no es adecuada con normovolémia añadiremos Dopamina.Si con estas medidas persiste la oligúria se valorará iniciar furosemida.Si a pesar de todas estas medidas persiste la oligoanúria probablemente nos encontremos ante una insuficiencia renal y habrá que valorar técnicas de depuración extrarenal.
Existen cuatro modalidades de depuración renal:
-Diuresis forzada Neutra o apoyo diurético (DFN): 500ml de SF 0,9% o suero glucosalino cada 2-3 horas + 10 MEq CLK Repetir este ciclo tantas veces como sea necesario hasta obtener objetivo.Controlar diuresis y potasémia.
Intoxicacion salicilatos, barbitúricos,...
-Diuresis forzada Alcalina ( DFAL) 100ml de Bicarbonato 1M en perfusión continua durante 3 horas , y además: 500ml del SG al 5% + 10 mEq de CLK durante la primera hora,500 ml de SF al 0,9%+10mEq de CLK durante la segunda hora,500ml de Manitol 10%+10 mEq de CLK durante la tercera hora.
-Diuresis forzada ácida ( ya no se utiliza en la actualidad)
-Alcalinización urinaria ( ALU) 250 ml de Bicarbonato Na 1 M en perfusión continua durante 6 horas, además : 500 cc SG 5% + 40 mEq CLK en perfusion continua durante 6 horas.Repetir ciclo si es preciso.Añadir bolos de 20 mEq de bicarbonato Na si Ph orina es < 7,5.Suspender aporte de Bicarbonato si presenta alcalosis metabólica grave.Control de K.
Usar en intoxicación por salicilatos,barbitúricos o Metotrexato.
Depuración Extrarenal
Hemodiálisis Técnica de depuración mediante una membrana semipermeable para separar determinadas sustancias solubles del plasma.Sus objetivos son la eliminación del tóxico y el tratamiento del fracaso renal agudo.Un tóxico podrá extraerse por hemodiálisis si su peso molecular es bajo(<5000 Da),si es hidrosoluble y si su unión con las proteinas plasmáticas es inferior al 50%.
las principales indicaciones son la intoxicación por metanol y etilenglicol,salicilatos,litio.En la intoxicación por etanol estaria indicado si etalonémia > a 5 g/l o alteraciones hemodinámicas graves o insuficiencia hepatocelular grave.Rara vez es necesaria ya que habitualmente se metabolizan 7-10 gr de alcohol a la hora y las medidas de soporte suelen ser suficientes. Barbitúricos de acción larga ( tipo fenobarbital ),la mayoria de intoxicados son consumidores habituales por lo que han desarrollado una tolerancia farmacológica por inducción enzimática y la mayoria evolucionan favorablemente sin aplicar estas técnicas.
La intoxicación por setas hepatotóxicas ( A. phalloides...) se debe a su contenido en amanitinas.Esta indicada la hemodiálisis si se realiza de manera precoz sin retrasar otras medidas terapéuticas.
Otras indicaciones serian la intoxicación por teofilinas,metotrexato,procainamida...
Diálisis peritoneal La membrana de intercambio es el peritoneo y se realiza introduciendo en la cavidad de 1 a 3 litros de liquido de diálisis que posteriormente se extraen con los tóxicos ya absorbidos.Sus indicaciones para intoxicaciones son las mismas que para la hemodiálisis.Tiene la ventaja de la simplicidad y mejor tolerancia hemodinámica pero es menos efectiva.Está indicado en el caso de no disponer de hemodiálisis.Sus complicaciones son la punción de órganos o vísceras abdominales,la peritonitis y la insuficiencia respiratoria .
Hemoperfusión Permite poner en contacto directo la sangre del paciente intoxicado con carbón activado o resinas aniónicas con elevada capacidad absorbente y amplia superficie de contacto.Permite depurar tóxicos de elevado PM ( de 1000 a 5000 Da)Es util tanto para tóxicos hidro o liposolubles y tampoco está limitada por la unión del tóxico a las proteinas plasmáticas.Requiere la conexión a un circuito extracorpóreo al igual que la hemodiálisis,heparinización continua...
Esta indicada en la intoxicación por barbitúricos de acción corta o media,metacualona, teofilina,tiroxina , quinidina y metotrexato.También se ha obtenido beneficio en las intoxicaciones por paraquat y por amanitinas.
Suas complicaciones son similares a las de la hemodiálisis y a las técnicas con circulación extracorpórea: hipotermia,hemorragia,hipotension,infeccion de los accesos vasculares...
Hemofiltración y hemodiafiltración Técnica de depuración extrarenal que desvia la sangre del paciente hacia un hemofiltro dotado de una membrana. Sus principales indicaciones son : litio,procainamida,la digoxina,metotrexato,teofilina,fenitoína y fenobarbital.Tiene la ventaje de correjirse simultáneamente los desequilibrios hidroelectrolíticos o de la insuficiencia renal.Son de facil aplicación , bajo coste y escasas complicaciones.
Plasmaferesis Se aplica a la intoxicación por tiroxina y digitoxina debido a su elevada unión a proteinas plasmáticas y a su tiempo de vida media prolongado.Se trata de un método mediante el cual se extrae completamente la sangre del cuerpo y se procesa de forma que los glóbulos rojos y blancos se separen del plasma.Las células sanguíneas se devuelven luego sin el plasma,el cual el organismo sustituye rápidamente.Otras indicaciones aparte de las intoxicaciones son el Sd de Guillain Barré , LES y púrpura trombocitopénica.Transplantes ( la plasmaféresis elimina de la sangre los Ac que pueden provocar rechazo)Mientras la sangre circula por la máquina de plasmaféresis la sangre tiende a coagularse.Para minimizar este riesgo se utiliza Citrato.El citrato es capaz de unirse al Ca disminuyendo su concentración libre en la sangre,ion que es vital para el proceso de la coagulación.Este procedimiento puede disminuir ostensiblemente la calcémia lo que semiológicamente puede verse con los signos de Trousseau y Chvostek.
Exanginotransfusión Indicado en intoxicaciones por tóximos metahemoglobinizantes o hemolizantes.Tóxicos como los nitritos , nitratos,anestesicos locales,anilina,cromo,clorato sodico...convierten el hierro de su forma fisiológica en forma de ferroso a férrico que es incapaz de fijar el oxigeno y desplaza la curva de disociación de la Hb a la izquierda.Puede administrarse Azul de Metileno.En casos en que el antídoto no corrija la situación estará indicada la exanguinotransfusión.
ANTIDOTOS
Su utilización debe ser proporcional a la gravedad clínica presente o potencial.Deben ser utilizados en intoxicacionescongravedadclínicapresentepor:acenocumarol,anticolinérgicos,benzodiazepinas,betabloqueantes,antagonistasdelCa,cianuro,cloroquina,digoxina,gamahidroxibutirato("éxtasis liquido"),heparina,insulina,metanol,monóxido de carbono y opiáceos.
Deben ser utilizados en situaciones de gravedad clínica potencial : amanitinas,metales pesados,organofosforados y paracetamol.
En el uso de antídotos es un error tanto el usarlos excesivamente en casos leves como el no usarlos en intoxicaciones potencialmente graves.Usarlos cuando están contraindicados , por ej usar flumazenil en intoxicaciones mixtas de benzodiacepinas y epileptógenos ( cocaina, crack, tricíclicos...)
Los diferentes antídotos seran expuestos con las intoxicaciones específicas más adelante.
I. ANTIDEPRESIVOS (tricíclicos,tetraciclicos,ISRS...)
Poseen efectos anticolinèrgicos que retrasan su evacuación gástrica.Muy liposolubles, amplia unión a proteinas plasmáticas.Se metabolizan en el hígado con metabolitos activos y presentan circulación enterohepática con oscilaciones del nivel de conciencia si no se administra carbón activado que rompa el clclo.Los ISRS(paroxetina...) se metabolizan por el citocromo P-450 hecho por el cual pueden interaccionar con el alcohol o las intoxicaciones por otros fármacos que también se metabolizan por esta via, siendo la eliminación lenta.Se considera una dosis potencialmente letar de antidepresivos tricíclicos si es superior a 1,5 gr.
Clinica Disminución del nivel de conciencia pudiendo llegar al coma.Pueden haber convulsiones aunque no son frecuentes y habitualmente en intoxicaciones mixtas con alcohol ,benzodiazepinas,cocaína y derivados...
Efectos anticolinérgicos: disartria y temblor distal,agitación psicomotora hasta sd confusional agudo(delirium),midriasis bilateral ( reactiva),piel enrojecida y seca,sequedad de boca,retención aguda de orina,íleo paralítico,taquicardia sinusal,hipertermia.
Efectos cardiovasculares:hasta en un 60 % de casos incluso 12 horas tras ingesta se han presentado complicaciones graves.Hay que tomar precauciones y no precipitarse con el alta. Taquicardia sinusal con transtorno difuso de la repolarización.Transtornos en la conducción AV e intraventricular.En intoxicaciones graves arritmias ventriculares y shock cardiogénico.Ensanchamiento QRS y alargamiento del QTc.
Los tetracíclicos y los ISRS(excepto la maprotilina) raramente producen efectos cardiovasculares y epileptógenos y cursan habitualmente con un grado variable de sedación.No existen antídotos y el tratamiento son las medidas habituales de soporte.
Sd serotonínico: la asociacion de ISRS(incluso a dosis terapéuticas) a farmacos con accion serotonínica puede dar este sindrome.Asociaciones con IMAOs, clomipramina , cocaina,dextrometorfano,levodopa,litio,LSD,MDMA(extasis),tramadol,...Este sd muede ser muy grave y cursa con alteraciones psicomotoras,sd confusional agudo,alucinaciones , temblor generalizado,convulsiones,disminucion del nivel de conciencia hasta el coma.Alteraciones musculares como mioclonías,hiperreflexia,rigidez muscular de extension variable a veces con trismo y rabdomiolisis con riesgo de alterar el funcionalismo renal.Hipertermia grave hasta los 42ºC o superior con sudoracion,midriasis,HTA,taquiarritmias supra o ventriculares y shock cardiogénico.Puede asociarse a CID.Con la supresion de estos fármacos causantes y medidas de soporte el cuadro suele ceder en 24 horas, generalmente cuso favorable y recuperacion completa.
Tratamiento Oxigenacion y aporte de liquidos con control de la diuresis horaria.Dependiendo del nivel de conciencia y del tiempo transcurrido se llevará acabo lavado gastrico y carbón activadoSi ECG< o igual a 9 se realiza IET para prevenir broncoaspiración.
En todos los casos( aunque de entrada no parezcan revestir gravedad) monitorización cardíaca para detectar arritmias.Si QRS ancho y/o intervalo QTc alcanza los 450ms el risgo de arritmias ventriculares malignas es alto.
Si convulsiones generalizadas adm Clonazepam a 0,02-0,03 mg /Kg ( puede repetirse dosis) ,si persiste se puede administrar Fenitoina ( por via gruesa para evitar la flebitis y nunca en suero glucosado por que precipita) 1000-1200 mg EV en una via gruesa y nunca con glucosado ya que precipita.El valproato es una alternativa cuando este contraindicado la fenitoina.
Cuando existe sd confusional puede administrarse Midazolam de entrada a 3-5 mg EV y seguido de infusion continua.
En casos de shock cardiogénico generalmente por bloqueo cardíaco avanzado puede administrarse Bicarbonato sódico 1 M EV ya que la alcalosis incrementa la unión a las proteinas plasmáticas, disminuyendo la fracción libre del fármaco. Puede administrarse Dopamina o Dobutamina o si predomina la bradicardia Isoproterenol.Monitorización para detectar posibles arritmias ventriculares.Considerar marcapaso provisional externo.
En caso de PCR las maniobras deben prolongarse más de lo habitual ( hasta 60 min o mas ) dado que la toxicidad es transitoria.
Debido a la farmacocinética de estos fármacos las técnicas de depuración renal y extrarenal no están indicadas.
El tratamiento del sd serotoínico incluye el tratamiento de la agitación con benzodiacepinas o neurolépiticos si existen alucinacions; si se presenta hipertermia medidas fisicas,sedación ,dantroleno y relajantes musculares ( que pueden hacer necesario la VM).Si convulsiones iniciar anticomiciales.Control y tratamiento de arritmias cardíacas con beta bloq,si inestabilidad hemodinámica administrar liquidos o aminas simpaticomiméticas.Prevenir la rabdomiolisis ( hidratación y relajantes musculares).Controlar posibles alteraciones hepáticas o de la coagulación.Generalmente son pacientes tributarios de UCI.
2.BARBITÚRICOS
El Fenobarbital forma parte de muchas pautas de tratamiento con anticomiciales. y suelen tener una vida media larga.Se une poco a proteinas plasmáticas y su eliminación urinaria se incrementa bastante alcalinizando la orina .La dosis letal media es de 5 gr aunque hay que valorar en cada caso posibles fenómenos de tolerancia.
Los de vida corta tipo tiopental se usan como anestésicos.
Sintomas Domina la disminución del nivel de conciencia hasta el coma profundo y puede acompañarse de hipotensión,hipotermia( indica mal pronóstico ) y depresión respiratoria.Intensa miosis puntiforme que puede dificultar la valoracion del reflejo fotomotor que habitualmente no esta abolido. El coma puede inducir la rabdomiolisis por inmovilización, que junto a la hipotensión puede precipitar la insuficiencia renal.
Tratamiento No existe antídoto.Mantenimiento ventilación y estado hemodinámico.Intubación si nivel bajo de conciencia para evitar la broncoaspiración.Diuresis forzada alcalina o hemodiálisis.Si hipotension mantenida corregir la acidosis si ésta se produce.Diuresis horaria y tratamiento adecuado de la insuficiencia renal y la rabdomiolisis.Descartar en paciente con bajo nivel de conciencia la neumonía por broncoaspiración, la radiología inicialmente puede ser poco reveladora pero nos orientará la fiebre , analitica o la semiología.
3.BENZODIAZEPINAS La mas frecuente junto a la intoxicación por etanol.Muy liposolubles , con amplio volumen de distribución y metabolización hepática .
Sintomas disminucion del nivel de conciencia desde la somnolencia al coma.Hipotonía.El tiempo de duración de la clínica dependerá de la vida media.Descartar broncoaspiración y traumatismos.Al igual que otros fármacos con circulación enterohepática el nivel de conciencia puede oscilar durante horas si el ciclo no es interferido con el carbón activado.En la intoxicación pura con etanol ,no ocurre ésto, ya que una vez el paciente ha recuperado la conciencia , ésta no suele volver a disminuir a menos que existan complicaciones asociadas.
Tratamiento Garantizar la ventilación espontanea suficiente asi como un correcto estado hemodinámico.Administrar oxígeno o , en caso de depresión grave : VM.Si existe hipotensión perfundir suero fisiológico o aminas simpaticomiméticas si ésto es insuficiente hasta conseguir unas buenas tensiones y una diuresis horaria correcta.Corregiar las alteraciones del equilibrio ácido básico si existieran.Como en toda intoxicación , lavado gástrico o carbón activado si está indicado.
Existe un antídoto para las benzodiazepinas : Flumazenil, su administración aumenta el nivel de conciencia para prevenir la broncoaspiración.Se administra si el Glasgow es menor a 11 puntos.Se administran 0,25 mg en bolo EV que se podrá repetir cada minuto hasta conseguir el nivel de conciencia deseado. Generalmente no es preciso sobrepasar un total de 3 mg a no ser que existan otras sustancias implicadas.Su acción es mas corta que la de las benzodiazepinas por lo que a los 30-40 minutos habrá que administrar una nueva dosis o utilizar una perfusión continua: 1 mg en 50 ml de SG5% a pasar a 25-50 ml / hora.Cuando se asocia ingesta de cocaína,anfetaminas o antidepresivos triciclicos , la administracion de flumazenilo puede desencadenar una crisis epiléptica.Tampoco debe administrarse en pacientes epilépticos conocidos en tratamiento con benzodiazepinas.Si se detecta broncoaspiración habrá que administrar oxígeno,antibióticos y broncodilatadores.La depuración renal o extrarenal no es útil en estas sustancias.
4.BETABLOQUEANTES Poco frecuentes aunque potencialmente muy graves.Tienen un margen terapéutico estrecho por lo que una dosis no excesivamente superior a la terapéutica puede ser letal. Pueden atravesar la barrera hematoencefálica y causar convulsiones. Tienen efectos cardiopresores y provocan bloqueo de la conducción y ensanchamiento del QTc y producción de arritmias ventriculares ( torsade de pointes).
Clinica Sintomas Cardiovasculares: hipotensión hasta llegar al shock cardiogénico,bradicardia,bloqueo A-V,transtorno en la conducción ventricular con ensanchamiento del QRS y asistólia.Con intoxicaciones menos graves puede alargarse el PR sin alteración del QRS ni del QTc.Si se asocia una marcada bradicardia con QTc largo ( próximo a los 450 ms) sobretodo en paciente con cardiopatía de base hay que sospechar que el paciente puede desarrollar arritmias ventriculares ( torsades,TV o FV )
Toxicidad sobre el SNC:disminucion de conciencia , coma,convulsiones generalizadas,delirium y depresión respiratoria.
Broncoespasmo,sobre todo en pacientes asmáticos o EPOC con hipereactividad bronquial. Puede asociarse hipoglucemia e hiperpotasemia.
Tratamiento Lavado y carbón activado si procede.El lavado , de per se supone un estímulo vagal, considerar la administracion de atropina en estas intoxicaciones.
Medidas de soporte como en cualquier intoxicación grave.Control de la via aerea y administración de broncodilatadores.
Tratar la bradicardia y prevención de arritmias ventriculares administrando atropina en los casos mas leves y posteriormente isoproterenol o en caso necesario marcapasos externo.Monitorización continua ECG.Tratar la hipotensión o el shock con aporte de volumen ( vigilar la aparición de EAP) y si es preciso aminas simpaticomiméticas.
Si se presentan convulsiones administrar benzodiazepinas o valproato preferiblemente a la fenitoína al estar libres de toxicidad sobre el miocardio
Antídoto: Glucagón posee una acción inotrópica positiva y antagoniza parcialmente el efecto betabloqueante.Está indicado siempre que exista hipotensión arterial ( TA < 100 mmHg) aunque no se llegue al estado de shock.Viales de 1 mg . Dosis de 0,05 mg /Kg a pasar en 1 minuto ( 3,5 mg para 70 Kg) diluidos en SG5%. Si no se percibe mejoría clínica puede administrarse otra dosis de 0,1-0,3 mg /Kg
Cuando existe sd confusional puede administrarse Midazolam de entrada a 3-5 mg EV y seguido de infusion continua.
En casos de shock cardiogénico generalmente por bloqueo cardíaco avanzado puede administrarse Bicarbonato sódico 1 M EV ya que la alcalosis incrementa la unión a las proteinas plasmáticas, disminuyendo la fracción libre del fármaco. Puede administrarse Dopamina o Dobutamina o si predomina la bradicardia Isoproterenol.Monitorización para detectar posibles arritmias ventriculares.Considerar marcapaso provisional externo.
En caso de PCR las maniobras deben prolongarse más de lo habitual ( hasta 60 min o mas ) dado que la toxicidad es transitoria.
Debido a la farmacocinética de estos fármacos las técnicas de depuración renal y extrarenal no están indicadas.
El tratamiento del sd serotoínico incluye el tratamiento de la agitación con benzodiacepinas o neurolépiticos si existen alucinacions; si se presenta hipertermia medidas fisicas,sedación ,dantroleno y relajantes musculares ( que pueden hacer necesario la VM).Si convulsiones iniciar anticomiciales.Control y tratamiento de arritmias cardíacas con beta bloq,si inestabilidad hemodinámica administrar liquidos o aminas simpaticomiméticas.Prevenir la rabdomiolisis ( hidratación y relajantes musculares).Controlar posibles alteraciones hepáticas o de la coagulación.Generalmente son pacientes tributarios de UCI.
2.BARBITÚRICOS
El Fenobarbital forma parte de muchas pautas de tratamiento con anticomiciales. y suelen tener una vida media larga.Se une poco a proteinas plasmáticas y su eliminación urinaria se incrementa bastante alcalinizando la orina .La dosis letal media es de 5 gr aunque hay que valorar en cada caso posibles fenómenos de tolerancia.
Los de vida corta tipo tiopental se usan como anestésicos.
Sintomas Domina la disminución del nivel de conciencia hasta el coma profundo y puede acompañarse de hipotensión,hipotermia( indica mal pronóstico ) y depresión respiratoria.Intensa miosis puntiforme que puede dificultar la valoracion del reflejo fotomotor que habitualmente no esta abolido. El coma puede inducir la rabdomiolisis por inmovilización, que junto a la hipotensión puede precipitar la insuficiencia renal.
Tratamiento No existe antídoto.Mantenimiento ventilación y estado hemodinámico.Intubación si nivel bajo de conciencia para evitar la broncoaspiración.Diuresis forzada alcalina o hemodiálisis.Si hipotension mantenida corregir la acidosis si ésta se produce.Diuresis horaria y tratamiento adecuado de la insuficiencia renal y la rabdomiolisis.Descartar en paciente con bajo nivel de conciencia la neumonía por broncoaspiración, la radiología inicialmente puede ser poco reveladora pero nos orientará la fiebre , analitica o la semiología.
3.BENZODIAZEPINAS La mas frecuente junto a la intoxicación por etanol.Muy liposolubles , con amplio volumen de distribución y metabolización hepática .
Sintomas disminucion del nivel de conciencia desde la somnolencia al coma.Hipotonía.El tiempo de duración de la clínica dependerá de la vida media.Descartar broncoaspiración y traumatismos.Al igual que otros fármacos con circulación enterohepática el nivel de conciencia puede oscilar durante horas si el ciclo no es interferido con el carbón activado.En la intoxicación pura con etanol ,no ocurre ésto, ya que una vez el paciente ha recuperado la conciencia , ésta no suele volver a disminuir a menos que existan complicaciones asociadas.
Tratamiento Garantizar la ventilación espontanea suficiente asi como un correcto estado hemodinámico.Administrar oxígeno o , en caso de depresión grave : VM.Si existe hipotensión perfundir suero fisiológico o aminas simpaticomiméticas si ésto es insuficiente hasta conseguir unas buenas tensiones y una diuresis horaria correcta.Corregiar las alteraciones del equilibrio ácido básico si existieran.Como en toda intoxicación , lavado gástrico o carbón activado si está indicado.
Existe un antídoto para las benzodiazepinas : Flumazenil, su administración aumenta el nivel de conciencia para prevenir la broncoaspiración.Se administra si el Glasgow es menor a 11 puntos.Se administran 0,25 mg en bolo EV que se podrá repetir cada minuto hasta conseguir el nivel de conciencia deseado. Generalmente no es preciso sobrepasar un total de 3 mg a no ser que existan otras sustancias implicadas.Su acción es mas corta que la de las benzodiazepinas por lo que a los 30-40 minutos habrá que administrar una nueva dosis o utilizar una perfusión continua: 1 mg en 50 ml de SG5% a pasar a 25-50 ml / hora.Cuando se asocia ingesta de cocaína,anfetaminas o antidepresivos triciclicos , la administracion de flumazenilo puede desencadenar una crisis epiléptica.Tampoco debe administrarse en pacientes epilépticos conocidos en tratamiento con benzodiazepinas.Si se detecta broncoaspiración habrá que administrar oxígeno,antibióticos y broncodilatadores.La depuración renal o extrarenal no es útil en estas sustancias.
4.BETABLOQUEANTES Poco frecuentes aunque potencialmente muy graves.Tienen un margen terapéutico estrecho por lo que una dosis no excesivamente superior a la terapéutica puede ser letal. Pueden atravesar la barrera hematoencefálica y causar convulsiones. Tienen efectos cardiopresores y provocan bloqueo de la conducción y ensanchamiento del QTc y producción de arritmias ventriculares ( torsade de pointes).
Clinica Sintomas Cardiovasculares: hipotensión hasta llegar al shock cardiogénico,bradicardia,bloqueo A-V,transtorno en la conducción ventricular con ensanchamiento del QRS y asistólia.Con intoxicaciones menos graves puede alargarse el PR sin alteración del QRS ni del QTc.Si se asocia una marcada bradicardia con QTc largo ( próximo a los 450 ms) sobretodo en paciente con cardiopatía de base hay que sospechar que el paciente puede desarrollar arritmias ventriculares ( torsades,TV o FV )
Toxicidad sobre el SNC:disminucion de conciencia , coma,convulsiones generalizadas,delirium y depresión respiratoria.
Broncoespasmo,sobre todo en pacientes asmáticos o EPOC con hipereactividad bronquial. Puede asociarse hipoglucemia e hiperpotasemia.
Tratamiento Lavado y carbón activado si procede.El lavado , de per se supone un estímulo vagal, considerar la administracion de atropina en estas intoxicaciones.
Medidas de soporte como en cualquier intoxicación grave.Control de la via aerea y administración de broncodilatadores.
Tratar la bradicardia y prevención de arritmias ventriculares administrando atropina en los casos mas leves y posteriormente isoproterenol o en caso necesario marcapasos externo.Monitorización continua ECG.Tratar la hipotensión o el shock con aporte de volumen ( vigilar la aparición de EAP) y si es preciso aminas simpaticomiméticas.
Si se presentan convulsiones administrar benzodiazepinas o valproato preferiblemente a la fenitoína al estar libres de toxicidad sobre el miocardio
Antídoto: Glucagón posee una acción inotrópica positiva y antagoniza parcialmente el efecto betabloqueante.Está indicado siempre que exista hipotensión arterial ( TA < 100 mmHg) aunque no se llegue al estado de shock.Viales de 1 mg . Dosis de 0,05 mg /Kg a pasar en 1 minuto ( 3,5 mg para 70 Kg) diluidos en SG5%. Si no se percibe mejoría clínica puede administrarse otra dosis de 0,1-0,3 mg /Kg
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