CARDIOLOGIA. Insuficiencia Cardíaca . Edema Agudo de pulmón.

Sd  con  signos de hipertensión venosa pulmonar (disnea) y/o sistémica (edemas) y de  bajo  gasto cardíaco ( fatiga ) todo ello a consecuencia de disfunción mecánica del corazón.

 Si predomina los sintomas de congestión venosa pulmonar se  denomina IC Izquierda. Si  predominan los edemas ( congestión sistémica) se denomina IC derecha.

 En función de la fisiopatología de denomina IC Sistólica ( donde predomina la disminucion de la fuerza contráctil ) y  IC diastólica donde predomina la dificultad de llenado ventricular con función sistólica  conservada.

  Cuando se instaurá de manera brusca hablamos de IC  Aguda ( debida  a un evento agudo ) y  en la IC crónica o de instauración progresiva tras el fracaso de los mecanismos compensadores.

CAUSAS

Cardiopatía isquémica,la más frecuente  a menudo asociada a HTA

Valvulopatías

Miocardiopatías

Estados hipercinéticos

    Es de gran ayuda conocer el estado funcional previo con la clasificación NYHA

Grado I...Actividad ordinaria sin síntomas.

Grado II..Ligera limitación a la actividad física.Actividad ordinaria con síntomas.

Grado III.Limitación marcada actividad física.Sintomas con actividad menor de la ordinaria.

Grado IV.Sintomas en reposo.

CLINICA

A-Congestión pulmonar(IC Izquierda)

-Disnea

-Ortopnea

-Disnea paroxística nocturna,valorar tolerancia al decúbito.

-Tos

-Hemoptisis

B-Congestión sistémica (IC derecha)

-Edemas

-Nictúria

-Dolor abdominal

-Distensión abdominal

C-Bajo Gasto

-Asténia , fatiga (afectación muscular)

-Oligúria (renal)

-Estupor , obnubilación (SNC)

PRECIPITANTES

Cardíacos:  Arritmia,nuevo evento cardíaco,fármacos inotrópicos negativos,TEP,HTA mal controlada.

No cardíacos: Abandono dieta o medicación, estrés físico o psíquico, infecciones, anémias,enfermedades intercurrentes, cirugía, fármacos que retienen sales (AINEs),tóxicos, sobrecarga hídrica.

Buscar  siempre la causa de la IC  ya que algunas son tratables:

ECG: taquicardia,HVI,BAV,isquémia...

RX torax

ECO CARDIO siempre , es imprescindible para el diagnóstico.

-Si FE > 45-50% función sistólica preservada , disfunción diastólica.

Peptidos natriuréticos

-BNP y NT-proBNP ,se incrementan por estrés de la pared miocárdica,si están normales  tienen alto valor predictivo de exclusión de la enfermedad.Niveles elevados  a pesar del tratamiento es de mal pronóstico.Se usan para el diagnóstico en UCIAS,pronóstico antes del alta i seguimiento del tratamiento.

Pueden incrementarse en HVI,taquicardia,isquémia,hipoxémia,cirrosis ,sepsis , infeccion...

-Troponinas,Pueden incrementarse en  algunas formas de ICC grave o descompensada

Exploración

PVY ,pueden existir signos de ingurgitación venosa yugular a 45º,reflujo hepatoyugular indicativos de ICDer.

4º ruido cardíaco por disfunción diastólica o tercer ruido por disfunción sistólica y soplos de diferentes tipos según  la valvulopatía de base.

AR: fundamentalmente en la ICIzq,lacongestión pulmonar vendrá determinada por estertores húmedos crepitantes de predominio en bases siendo simétricos normalmente y no desaparecen con la tos.

Pueden encontrarse sibilancias por edema peribronquial ( diagnóstico diferencial con el broncoespasmo) e  hipoventilación.

Abdomen:podemos encontrar ascitis y hepatomegália.

Edemas con fóvea en extremidades en la ICder

En la GAB efecto shunt,hipoxémia con normo-hipocápnia.

Una hiponatrémia es signo de mal pronóstico.

Péptido natriurético cerebral ( BNP) elevado en caso de ICC,útil para el diagnóstico diferencial.

Si el ECG es normal dudar del diagnóstico de IC

Radiografía tórax signos de congestión venosa: redistribución de flujo,edema intersticial (lineas de Kerley,derrame pleural,derrame encisuras), y edema alveolar (infiltrados alveolares algodonosos  hileofugos,fecuentemente simétricos,en alas de mariposa) . Cardiomegália constante (en su ausencia pensar en IC distólica o de causa aguda)

Diagnóstico Diferencial

EPOC reagudizado.

Historia de tabaquismo,tos y espectoración crónica,reagudizaciones con ingresos previos.

Hipofonesis ,sibilancias y roncus , espiración alargada.

BNP bajo

Rx tórax:enfisema,signos de  hipertensión pulmonar(HTP)

GAB:hipercapnia con/sin hipoxémia.Acidosis menor de la esperada.

ECG:sobrecarga de cavidades derechas.Frcuentes arritmias supraventriculares ( taquicardia sinusal,fibrilación y  flutter auricular).

TEP

Disnea brusca inexplicable

factores de riesgo

dolor torácico pleurítico

auscultación  normal y  BNP  bajo

RX: disociacion  clínico  radiológica

GAB:hipoxémia con hipocápnia

ECG:taquicardia sinusal,eje derecho,bloqueo rama derecha,patrón S1,QIII,TIII.

TRATAMIENTO IC CRONICA

-No farmacológico 

 Control de peso diario.

Dosis flexible de diuréticos si aumento de peso(> de 2 Kg en 3 dias) o sintomas

Restricción de liquidos  a 1,5-2 litros/ dia si IC grave

Nutrición óptima,Si pérdida de peso> 6% durante  6 meses...caxéxia cardíaca.

Evitar obesidad.Restricción sódica.

No fumar.Consumo moderado de alcohol ( 10-20 gr/dia)

Ejercicio fisico moderado

Vacunación antigripal y antineumocócica.

NTG SL si disnea o angina de pecho  y durante la actividad sexual.No inhibidores de la fosfodiesterasa 5 en IC avanzada.Nunca combinados con nitratos.

Descartar SAHOS,usar CPAP si precisa

-Framacologico

IECA- A todos los pacientes con FE< o igual 40% con / sin clinica

           A todos los  post-IAM

Contraindicaciones: angioedema,estenosis bilateral art renales,K>5,Cr >2,5,estenosis Ao grave.

Iniciar a dosis bajas para minimizar hipotension previa analitica ionograma y funcion renal normal. Repetir analitica a los 15 dias.Si todo esta correcto incrementar dosis si precisa.

Una vez  dosis efectiva controles analiticos semestrales.

Si presenta tos , canviar por ARA II

Si hiperK o empeoramiento funcion renal , suspender

La hipoTA asintomática no es motivo de suspensión.
  Enalapril DI 2,5/12h, Dosis objetivo 20mg/12h
  Lisinopril DI 2,5mg/24h, DO:20mg/24h
  Ramipril DI 2,5 mg/24 h , DO: 5mg/12 h

BETA-BLOQ A todos los pacientes con IC sintomática y FE< o igual al 40%

                       A todos los post-IAM

Para iniciar BB deben estar clínicamente estables.

Contraindicados:  asma ( EPOC no contraindica pero escoger cardioselectivos), BAV  de 2º grado o 3º grado,bradicardia sinusal o enfermedad del seno.

Ajustes una vez al mes  se puede doblar  dosis hasta efecto deseado y  buena  tolerancia.No incrementar si signos de IC.

Efectos 2º: hipotension ( si es asintomática no precisa reduccion ),empeoramiento de la IC ( incrementar temporalmente diuréticos y reducir temporalmente dosis),bradicardia < 50X´(suspender digoxina si la toma y /o reducir dosis).
Bisoprolol  DI1,25mg/24h, DO: 10mg/24h
Carvedilol DI 3,125mg/24h
Nebivolol DI1,25mg/24h  DO : 10mg/24h

ANTAGONISTAS DE LA ALDOSTERONA(espironolactona y epleronona)
Si FE<35% y persiste clínica moderada/grave ( grados III-IV) con dosis óptimas de IECA o ARA II ( nunca juntos ambos)
-Contraindicaciones: K>5,Creat>2,5,tratamiento asociado con otros diuréticos ahorradoes de K o  con BoiK,
-Ajuste de dosis:  Iniciar con 25 mg/dia y a los dos meses llegar a 50 mg/dia Comprobar funcion renal e iones en 1  y 4 semanas.
-Efectos 2º: HiperK,deterioro funcion renal,ginecomastia ( espironolactona).
Epleronona DI,25mg/24h , DO: 50mg/24h
Espironolactona DI 25mg/24h,DO 50mg/24h

ANTAGONISTAS RECEPTORES DE ANGIOTENSINA ( ARA II)
Si FE< o igual a 40% y no toleran IECA
No dar nunca en pacientes que toman IECA + antag de  aldosterona
Candesartán DI 4mg/24h DO: 32mg/24h
Valsartan DI 40mg/24h, DO 160mg/24h


DIGOXINA
Ayuda al control inicial  de la  respuesta ventricular en pacientes con FA.Además en pacientes con FE<40% y FA se puede usar para controlar la  frecuencia ventricular además de un beta bloqueante o antes que éste.
Generalmete  es mejor asociarlos o usar un betabloq solo ya que la digoxina con controla la frecuencia ventricular durante el ejercicio
Poca evidencia en pacientes en RS
Contraindicaciones:  BAV 2º o 3º grados i sd preexcitacion
Estrecho margen terapéutico  ( o,6-1,2 ng/ml)
Efectos 2º: BAV y senoauricular,arritmias,toxicidad.

DIURETICOS
Si existen signos de congestión combinados con el tratamiento de base de la IC.
Usar preferentemente los de asa
Si se combina furosemida/torasemida con IECA/ARA2/antag aldosterona habitualmente no es preciso asociar K.
Instruir al paciente respecto a las dosis móbiles de diuréticos según peso o sintomatología.

OTROS FARMACOS
A valorar dicumarínicos si FA y indicación. Estatinas si cardiopatía isquémica. Cirugía valvular.Revascularización coronaria,marcapasos,alopurinol si gota...

TRATAMIENTO DE LA IC AGUDA Y EDEMA AGUDO DE PULMON

Situación  de rápida aparición o cambios en la IC que requieren atención urgente.Incluye tanto la IC de debut como la descompensación de la crónica.Disnea  aguda  con ortopnea asociado a taquipnea con tiraje,sudoración fría , cianosis y  auscultándose estertores húmedos con o sin sibilancias. Patrón alveolar bilateral en la RX tórax,hipoxémia  y normo-hipercápnia y un ECG patológico generalmente  con algún tipo de taquicardia supraventricular y signos de cardiopatía de base.

Factores desencadenantes
-Cardiopatía isquémica: SCA ( causa más frecuente de  episodios nuevos),complicaciones mecánicas post IAM,...
-Causas valvulares : estenosis o insuficiencias,endocarditis , disección aórtica
-Miocardiopatía
-HTA,arritmia...
-Insuf circulatoria,sepsis,anémia,TEP...
-Incumplimiento terapéutico,infecciones , EPOC,cirugía...

Formas clínicas de presentación
-Empeoramiento o descompensación de IC crónica
-EAP
-IC hipertensiva
-Shock cardiogénico ( alta mortalidad)
IC derecha aislada
-SCA+IC

Actitud en UCIAS

Pacinte sentado

Oxigeno a  alta concentración, hasta obtener SatO2>90% Evitar la hipercapnia.
VMNI  CPAP lo antes posible en todos los pacientes con EAP o IC hipertensiva y en los casos con hipoxémia de dificil manejo. PEEP inicial  de 5 cm H2O Incrementar de 2 en 2  hasta 10 cm H2O FiO2>0,4. Si a pesar de todas las medidas deterioro   de la insuf respiratoria ( agotamiento , hipercapnia progresiva)estaría indicado  la IOT + VM

Monitorización y ECG
Laboratorio ,puede solicitarse péptido natriurético sobre todo si existen dudas ( elevado valor predictivo negativo),para estratificar la IC,para proporcionar información pronóstica,como guia terapéutica.

Sondaje vesical
Control de diusesis y sondaje vesical si precisa.

A-Si TA NORMAL o ELEVADA

Nitroglicerina SL 1 o2 comp hasta obtener via periférica.

Furosemida 40 mg EV repitiendo a los 10-15 min según respuesta.

Morfina EV 2-4 mg EV repitiendo dosis cada 10-15 min según respuesta.

Perfusión de  NTG  ajustando  dosis según respuesta y cifras de TA.

Dopamina o Dobutamina si no existe mejoría y sospecha de bajo gasto.

B-Si TA  BAJA<90 mm Hg

Dopamina en perfusión hasta dosis máxima

Dobutamina en perfusión si no hay mejoría

Milrinona si no hay mejoría.

Furosemida 40mg EV si TA>80 mmHg

Valorar Levosimendán

Tratamiento

-Tratamiento de los Factores Precipitantes.

Si   fibrilación auricular controlar la FC y cardioversión si precisa.

Si crisis HTA  controlar  cifras tensionales

En la Insuficiencia renal valorar necesidad de hemodiálisis.

Tratar infecciones  respiratorias  o sistémicas asociadas.

-Medidas Generales

Monitorizar,posición sentada  y oxigenoterapia.

-Fármacos útiles para la ICC

Diuréticos

La FUROSEMIDA tiene un efecto vasodilatador venoso y el efecto diurético.Suele iniciarse  con 40 mg EV en  bolo, posteriormente puede plantearse perfusión de furosemida ( 100 mg en 6 horas...5 Amp de seguril a pasar en 6 horas)
Los pacientes con hipotension (<90) , hipoNa o acidosis no responden a diuréticos

Vasodilatadores
Generalizar su uso en todas las IC agudas y no solo en los casos de EAP y de cardiopatía HTA

NITROGLICERINA en perfusión  a 10-20 ml /h y variando dosis  según respuesta y cifras tensionales (TA sistólica> 90 mm Hg )

ClORURO MORFICO: diluir  una  ampolla  al  1% en 9 de  SF y administrar 2-4 mg EV , se puede  repetir en 10-15 minutos hasta dosis máxima de 15 mg.

Contraindicado si  disminución del nivel de conciencia,hipotensión o retención de CO2.

NITROPRUSIATO ( solo si IC hipertensiva a dosis de 0,3-5 mcg/Kg/min).

Inotrópicos
Considerarlos  si bajo gasto,signos de hipoperfusión ( piel fria y sudada,vasoconstriccion por acidosis,afectacion renal,disfuncion hepática o confusion mental  a pesar del tratamiento anterior).
Tener en cuenta que la medicación inotrópica aumenta el riego de arritmias y si se administran hay que hacer monitorización cardíaca.Suspender tan pronto se alcance una reperfusión orgánica adecuada .

DIGOXINA,principalmente indicado para control de la frecuencia en fibrilación  auricular rápida.Dosis  de  ataque de 0,5 mg o de 0,25 mg si ya la tomaba previamente.

DOPAMINA Diluir 2  Amp   de  200 mg en 480 de SG= 800mcg/ml de 10 a 40 ml /h .A dosis  bajas mejora la diuresis por vasodilatación renal.

DOBUTAMINA Amp de 250 mg Diluir una ampolla en 250 cc de SG e iniciar a 10 ml /h con un máximo de 40 ml/h.Contraindicado en paciente hipotenso.

NORADRENALINA No recomendado como fármaco de 1º linea.Solo indicado en el shock cardiogénico  cuando la combinación de DOPA+ fluidos sea incapaz  de restablecer  la TAS ( habitualmente  en la IC por sepsis).

LEVOSIMENDAN Actualmente se recomienda si TA > 100 mmHg  incrementar la  NTG EV  i sino añadir Levosimendan.Si TA 90-100 mmHg Levosimendan ( o Dobutamina , menos recomendada) Si TA <90 mmHg Dopamina+ /-fluidos
  Es  un fármaco sensibilizador del Ca  mejora la contractilidad cardíaca,aumenta el GC,reduce las resistencias periféricas  y no incrementa  el consumo de O2. Se administra un bolo inicial  de 3-12 microgra/Kg durante 10 min , seguido de infusión continua de 0,05-0,2 microgr/Kg/min durante 24 horas ( si TA < 100 se iniciará la infusión  sin bolo para evitar la hipoTA)

Otros  fármacos como IECAs,anticoagulación,tc según situación individualizada.

Consideraciones especiales
-En caso de shock cardiogénico se recomienda tratar con fluidos 250ml/10min , inotrópicos y añadir NA si es preciso con extrema precaución.Valorar balón de contrapulsación Ao  y IOT.
-En caso de  IC derecha pura descartyar TEP o IAM de VD . Poca respuesta a fluidoterapia.Adm inotrópicos si hipoperfusion periférica.
-Si el paciente  tomaba IECA/ARA II intentar mantenerlos Si tomaba Beta bloq puede ser necesario disminuir o suspender si aparece  bradicardia , bloqueo AV,broncoespasmo,shock cardiogénico o ICA grave) pero a ser posible es mas recomendable mantenerlos.
-Si el paciente ingresa introducir IECA/ ARA II el 2º dia tras estabilizacion y los beta bloq al 4º dia.Post IAM hay que iniciar precozmente los betabloq

Criterios de IET

Hipoxémia progresiva PaO2<50mmHg

Acidosis respiratoria progresiva con PaCO2>50 mmHg y Ph<7,2

Trabajo respiratorio excesivo con FR>40 rpm.

Si acidosis metabólica , reposición de bicarbonato

Diagnóstico Diferencial del EAP

Con el Edema pulmonar no cardiogénico:

En éste las extremidades están calientes por estado de alto gasto, no  galope  ni aumento de la PVY

Crepitantes secos , sibilancias.

Datos de enfermedad Primária : sepsis,tóxicos,traumatismo,aspiración....

No  suele  haber cardiomegália y la distribución del infiltrado puede ser  más periférica.

Criterios de traslado a UCI

Necesidad de IET y VM

EAP sin mejoría tras tratamiento inicial   a los   30 min

IC grave

IC con estenosis aórtica o miocardiopatía hipertrófica.